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2017年泉州市洛江区新型农村合作医疗保险基金支出绩效评价报告(2)
作者:佚名   2018/11/30 9:28:52   来源:区财政局   浏览:10135   字体浏览:

2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项支出绩效评价报告

 

 

 

 

 

项目承担单位: 集美大学地方财政绩效研究中心  

 

项目负责人:           章颖薇               

 

联系电话:         13860150732             

 

项目起止时间:2018年8月-2018年10月        

 

 

 

 

 

 

 

绩效评价工作组主要成员

 

章颖薇    集美大学财经学院     教授     

          冼青华    集美大学财经学院     副教授

          杨霞      集美大学财经学院     研究生

          葛延欢    集美大学财经学院     研究生

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


  

一、 基本概况.............................................1

(一)新型农村合作医疗保险制度设立背景................1

(二)泉州洛江区新型农村合作医疗保险推广现状..........2

(三)实施单位基本情况................................3

(四)资金到位及使用情况..............................6

二、绩效评价的组织实施情况.................................8

(一)前期准备.........................................8

(二)绩效评价的目标...................................8

(三)绩效评价的依据...................................8

(四)绩效评价工作的开展情况...........................9

三、绩效评价指标体系及评价标准.............................9

四、项目绩效分析..........................................12

五、存在的问题及原因分析..................................20

(一)存在的问题......................................20

(二)原因分析........................................22

六、评价结论及建议........................................23

(一)评价结论........................................23

(二)改进建议........................................23

七、其他需要说明的问题....................................24

附件1   评分表...........................................25

附件2   调查问卷.........................................28


2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项支出

绩效评价报告

 

为加强财政资金管理,强化支出责任,提高财政资金的使用效益,建立科学、合理的财政支出绩效评价管理体系,集美大学地方财政绩效研究中心组织专业人员,根据《福建省人民政府办公厅转发省财政厅关于全面推进预算绩效管理意见的通知》(闽政办[2013]82号)及《福建省财政厅关于印发〈福建省财政支出绩效评价管理办法〉的通知》(闽财绩[2015]4号)的有关规定,按照《关于委托第三方机构开展财政资金绩效评价工作的通知》(闽财绩[2015]17 号)文件要求,我们接受泉州市洛江区财政局委托,对泉州市洛江区2017年度新型农村合作医疗保险专项资金支出开展绩效评价,以第三方身份出具报告,评价报告的结论不含委托方任何观点。评价报告主要是供洛江区财政了解2017年度新型农村合作医疗保险专项资金支出的绩效情况,并据加强对未来新农合资金拨付、使用的管理。评价意见如下:

一、基本概况

(一)新型农村合作医疗保险制度设立背景

新型农村合作医疗(简称新农合”)是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题,如果不解决好农民的医疗保障问题,就无法实现全面建设小康社会的目标,谈不上现代化社会的实现于是,2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”, “到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从2003年开始,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点地区不断增加,截至2004年12月,全国共有310个县参加了新型农村合作医疗,6899万农民参合,参合率达到72.6%2008年实现了全面覆盖;截至2012年6月底,参合人口达到8.12亿人,参合率达到95%以上;到2013年全国参合率已达到99%。

自新农合制度实施以来,各级财政对新农合的补助标准以及个人缴费标准逐年上升:从2003年开始,各级财政补助标准逐年提高到2012年的每人每年240元,近4年的各级财政补助金额与个人缴费金额增长情况如图1所示,个人缴费所占比重呈逐年增长趋势。

 

(二)泉州洛江区新型农村合作医疗保险推广现状

福建新型农村合作医疗试点工作从2004年开始实施,以泉州市安溪县、龙岩市新罗区和厦门市同安区为2004年新型农村合作医疗试点县(区)。《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案的通知》(闽政办[2006]130号)指出,按照国务院和省委、省政府的统一部署,2006年全省争取40%的县(市、区)开展新型农村合作医疗试点工作;2007年扩大到60%;2010年实现基本覆盖全省农村居民的目标。在2007年1月24日开幕的福建省十届人大五次会议上,省长黄小晶宣布:“福建今年将全面实行新型农村合作医疗,惠及2000多万农村群众”。

泉州洛江区根据《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案的通知》(闽政办[2006]130号)要求,于2006年成立洛江区新型农村合作医疗管理委员会。洛江2007年开始实施新农合政策,并结合当地实际,先后颁布了《泉州市洛江区人民政府关于印发洛江区2005年推行新型农村合作医疗制度前期工作方案的通知》(泉洛政文[2005]98号)、《泉州市洛江区人民政府关于成立洛江区新型农村合作医疗管理委员会的通知》(泉洛政文[2006]128号)、《泉州市洛江区人民政府关于印发泉州市洛江区新型农村合作医疗工作方案的通知》(泉洛政文[2007]13号)、《泉州市洛江区人民政府关于印发洛江区新型农村合作医疗制度管理规定的通知》(泉洛政文〔2012〕158号)、《泉州市洛江区人民政府办公室关于印发洛江区2016年新型农村合作医疗工作方案的通知》(泉洛政办〔2015〕171号)等相应文件。

根据《福建省医疗保障管理委员会办公室  福建省财政厅关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(闽医保办〔2017〕45号)要求,福建省2017年度新型农村合作医疗保险基金筹资标准为600元 /人(其中:个人缴费150元/人、各级财政补助450元/人,省级财政按80%、60%、40%、25%的比例实行分档补助)。低保对象(含五保户)、在乡革命“五老”人员、在乡重点优抚对象、社会福利机构收养的“三无”人员、二十世纪六十年代精简退职职工中享受40%救济的人员、经残联部门审核的残疾人、农村计生“二女”户和放弃二孩生育权的一女户,个人缴费部分由区财政全额补助。

2014年,洛江区新农合参合率就已经达到99.9%,至2017年12月底,洛江区新农合应参合161419人,已参合161363人,参合率达到99.9%。参合人数逐年增长,近4年参合情况变化趋势如图2所示,2017年度实际参合人数在2016年度的基础上增长了1.45%,是近4年以来的最高增长率。

 

 

(三)实施单位基本情况

根据《关于设立泉州市洛江区新型农村合作医疗管理中心的通知》(泉洛委编[2007]5号)文件,泉州市洛江区新型农村合作医疗管理中心于2007年成立,主要负责新型农村合作医疗的日常业务管理。该机构依托在原洛江区医疗保险管理中心,实行“两块牌子、一套人马”,经费纳入区财政预算。机构设置及人员安排按照《关于同意成立泉州市洛江区医疗保险中心的批复》(泉洛编[2000]4号)执行。目前,在中心主任的领导下,共设有五个科室:中心办公室、基金管理科、医疗管理科、财务科和信息管理科。

1)中心主任的职责是:认真贯彻执行党的路线、方针、政策和上级指示精神,主持中心全面工作,主持制定半年度、年度和长远发展规划,并组织实施,审定各类工作总结,并负责向上级报告;审查批准医保基金调度及审核日常办公经费的管理使用;抓好内部管理,定期检查各项规章制度的落实情况;协调副主任之间、各科室之间、上下级之间的工作关系,做好中心工作人员思想政治工作,最大限度地调动其积极性;负责签发以中心名义报送的文件,代表中心参加上级召开的工作会议,作好工作汇报;完成上级领导交办的其它各项工作任务。

2)中心办公室的职责是:起草、收发、存档、管理工作计划、工作总结等文件;负责人事调动、工资变动、考勤考核等协调工作;负责会务组织、接待和车辆管理、后勤保障及安全保卫等工作;负责办公用品的采购、领用和固定资产的管理工作;来信来访工作登记处理;协调新农合相关工作事宜;完成中心领导交办的其它工作。

3)基金管理科的职责是:负责用人单位参保登记,对参保资格条件的认定、职工人数、工资、退休人员等情况进行审核,组织年度参保申报工作;对用人单位档案资料及新增人员的参保资料及年度申报资料进行录入、核对,打印、发放参保花名册和年度申报清册,负责参保登记和变更资料的分类归档和保管工作;负责参保人员医疗保险卡的更换、补制、挂失的受理及医疗保险卡的发放工作;核定、征缴医疗保险基金、工伤、生育费用和商保费;负责个人账户转移、继承工作;完成中心领导交办的其它工作。 

4)医疗管理科的职责是:对定点医疗机构、定点零售药进行资格确认,并对定点医疗机构、定点零售药店的服务质量实施检查和定期考核;参与定点医疗机构、定点零药店的资格评审及年度考核工作;负责转外就医,开设家庭病床和特殊的审批和门诊特殊病种的审核确认;负责异地安置、转外就医和因公出差人员患急性病就医等医疗费用的审核;参与制定医疗保险服务项目和药品目录;处理医疗保险的医疗纠纷;审核与定点医疗机构和定点零售药店的费用结算;负责离退休干部、残疾军人、重点优抚对象医疗费用报销的初审和复审;完成中心领导交办的其它工作。

5)财务科的职责是:编制年度基金财务和经费财务计划、预决算报告;基金核算、划拨、转移、继承、审核、监督;会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用定额考核;按要求提供财务会计资料、完成本级会计报表的编制和全区会计报表的汇总工作;负责中心内部事业经费财务管理工作;完成中心领导交办的其它工作。

6)信息管理科的职责是:负责医疗保险计算机网络的日常管理维护,保证网络系统的正常运行;负责系统工作日记的记录,定期备份数据,设置用户权限,保证系统工作的安全和数据的可靠性;保管各类技术资料文档以及光盘、磁带等存储介质;协助指导医疗保险信息系统的规划、规范、开发、联网、升级;对区医疗定点机构进行信息管理系统的技术指导和业务培训;负责本级医疗保险统计报表的编制、汇总和分析;负责批量投保人员档案初审、导入及花名册打印;为各业务科室提供技术支持及相关数据;完成中心领导交办的其它工作。

截止2017年,洛江区新农合辖区内定点医疗机构达到9家,其中6家公立医院均在2001年即经定点批准,2017年新增定点医疗机构“泉州福兴妇产医院”。具体情况见表1所示:

            表1   洛江区2017年新农合辖区内定点医疗机构基本情况

 

网点全称

医院

类别

医院

等级

所有制

类型

性质

床位数

公立医院

级别

批准定点

日期(年)

泉州福兴妇产医院

专科

医院

二级乙等

民营

营利

98

非公立

2017

洛江阳光医院

综合

医院

一级或达标

民营

营利

20

非公立

2010

泉州洛江万鸿医院

综合

医院

二级乙等

民营

非营利

100

非公立

2008

泉州市洛江区马甲中心卫生院

综合

医院

二级乙等

公立

非营利

120

基层

2001

泉州市洛江区妇幼保健所(万安社区卫生服务中心)

综合

医院

一级或达标

公立

非营利

0

基层

2001

泉州市洛江区双阳社区卫生服务中心

综合

医院

一级或达标

公立

非营利

20

基层

2001

泉州市洛江区罗溪卫生院

综合

医院

一级或达标

公立

非营利

32

基层

2001

泉州市洛江区河市卫生院

综合

医院

一级或达标

公立

非营利

35

基层

2001

泉州市洛江区虹山医院

综合

医院

一级或达标

公立

非营利

10

基层

2001

(四)资金到位及使用情况

新农合采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金,主要用于普通住院支出、生育支出、普通门诊补偿、特殊门诊支出和上解上级支出(大病住院补充补偿)。根据《洛江区2016年新型农村合作医疗工作方案》(泉洛政文〔2015〕117号)和《关于做好2017年度新型农村合作医疗个人参合资金收缴工作的通知》(泉洛新农合办〔2016〕8号)文件精神,由省、市财政根据拨款进度将补助经费拨付给区财政局,资金均按时到位。其具体情况如下:

2017年洛江区新农合实际到位资金9691.4万元。其中,中央、省级1823万元,市级645万元,区级4801万元,个人缴费2422.4万元。从2014年-2017年的资金来源结构看,中央、省级补助比例保持稳定,市级补助比例呈下降趋势,区级补助比例逐年上升,个人缴费所占比例逐年增加,但始终低于全国平均水平。

表2   洛江区2014-2017年度新农合资金到位情况

资金来源

2014年

2015年

2016年

2017年

中央、省

补助比例

25%

25%

25%

25%

实际到位资金

(万元)

1260.00

1506.00

1670.00

1823.00

泉州市

补助比例

20.00%

20.00%

10.00%

40元/人

实际到位资金

(万元)

630.00

634.00

636.00

645.00

本级财政

补助比例

55.00%

55.00%

65.00%

297.5元/人

实际到位资金

(万元)

3152.00

3885.00

4374.00

4801.00

个人缴费

(包括免缴)

个人缴费比例

17.95%

19.15%

22.22%

25.00%

实际到位资金

(万元)

1111.96

1429.22

1911.65

2422.40

实际到位资金总计(万元)

6153.96

7454.22

8591.65

9691.40

2017年实际补偿支出8133.2万元(含大病住院补充补偿款329.36万元),当年结余1558.2万元,基金使用率为83.92%。从表3,2014年-2017年资金支出情况来看,总计补偿费用逐年增加,其中普通住院和特殊门诊实际补偿费用逐年明显增加;生育和普通门诊实际补偿支出在2017年相较于2016年稍有下降趋势;但其实际补偿比例均呈上升趋势。大病补充补偿金额自2014年-2016年逐年大幅度减少,2017年虽有增加趋势,但仍远远低于2014年和2015年。

表3   洛江区2014-2017年度新农合资金实际支出具体情况

资金实际支出项目

2014年

2015年

2016年

2017年

普通住院

住院率

7.82%

7.94%

8.17%

8.79%

总费用(万元)

11038.34

11364.87

12280.27

13695.13

实际补偿金额(万元)

4490.59

4558.9

6039.68

6447.33

实际补偿比例

40.68%

40.11%

49.18%

47.08%

生育

生育人数(人)

1208

1372

2033

1978

总费用(万元)

460.27

637

926.78

883.52

实际补偿金额(万元)

83.7

94.5

143.4

138.1

实际补偿比例

18.18%

14.84%

15.47%

15.63%

特殊门诊

补偿人次

19293

26116

30917

37854

总费用(万元)

944.31

1066.42

1330.26

1574.51

实际补偿金额(万元)

461.27

530.08

787.17

997.62

实际补偿比例

48.85%

49.71%

59.17%

63.36%

普通门诊

补偿人次

65628

68443

73293

73545

总费用(万元)

660.94

657.18

736.72

694.85

实际补偿金额(万元)

257.13

206.51

228.5

220.79

实际补偿比例

38.90%

31.42%

31.02%

31.78%

大病补充
补偿

补偿人数

651

580

339

310

实际补偿金额(万元)

605.84

580.32

298.01

329.36

总计实际补偿金额(万元)

5898.53

5970.31

7496.76

8133.2

 

5970.31

7496.76

8133.2

    如图3,就针对普通住院补偿的详细变化趋势来看,普通住院实际补偿费用逐年增加,2017年实际补偿支出6447.33万元,实际补偿比为47.08%(不考虑大病补充补偿)。实际补偿比例在2016年大幅度提高,但在2017年又呈回落趋势,相比于2016年降低了2.1%。

 

 

二、绩效评价的组织实施情况

(一)前期准备

集美大学地方财政绩效研究中心组织专业人员,成立泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出绩效评价工作组。项目绩效评价工作组根据《预算绩效评价共性指标体系框架》(财预〔2013〕53号)、《财政支出(项目支出)绩效评价操作指引(试行)》的框架体系及福建省财政厅《省级财政项目支出绩效自评表》的指标体系以及洛江区新型农村合作医疗管理中心的具体工作职能制定了绩效评价工作计划。

(二)绩效评价的目标

调研洛江区新型农村合作医疗保险专项资金的筹集、使用情况,拟定2017年洛江区新型农村合作医疗保险专项支出绩效评价指标体系,评价2017年度洛江区新型农村合作医疗保险专项支出的绩效目标完成情况,剖析洛江区新型农村合作医疗保险专项资金在预算、管理及项目实施过程中存在的问题,并探究其可能的原因,最后提出相应的解决对策,为提高洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出的效果提供参考依据。

(三)绩效评价的依据

1.财政部《财政支出绩效评价管理暂行办法》(财预[2011]285号)

2.财政部、卫生部《新型农村合作医疗基金财务制度(财社2008〕8号)

3.财政部《预算绩效管理工作规划(2012-2015)》(财预[2012]396号)

4.福建省《财政支出绩效评价管理办法》(闽财绩[2015]4号

5.《关于全面推进预算绩效管理意见》(泉政办〔2016〕86号)

6.《泉州市财政支出绩效评价管理规定》(2016-7-6)

(四)绩效评价工作的开展情况

1.按计划与要求对2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出绩效评价工作进行调研方案设计;

2.项目绩效评价工作组成员到洛江财政局进行实地调研、座谈,查阅项目档案、收集数据、资料等,依据评价工作规范,制订评价工作方案;

3.拟定2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出绩效评价指标体系,与泉州洛江区财政局、洛江新农合管理中心等相关部门商讨指标体系,根据反馈意见,修订绩效评价指标体系;

4.根据修订后的指标体系以及绩效评价过程中出现的问题,项目绩效评价工作组到洛江财政局,与相关部门进行座谈,进一步搜集绩效评价所需的数据、资料;

5.归纳、分析、综合数据与资料,对2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出的绩效进行分析,完成2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险基金支出绩效评价报告初稿;

6.征询洛江新农合管理中心及相关职能部门的意见,对初稿进行修改,完成《2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险基金支出绩效评价报告》。

三、绩效评价指标体系及评价标准

项目绩效评价工作组根据财政部、福建省和泉州市财政支出绩效评价管理办法的要求,依据相关性、重要性、可比性、系统性及经济性原则,参考2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险项目绩效评价自评表和预算项目绩效监控情况,围绕绩效目标管理情况、组织管理情况、资金管理情况、项目产出与效果情况四个方面设计绩效评价指标以及评分标准、分值和权重。指标体系共设置4个一级指标、15个二级指标、22个三级指标。指标体系设定满分100分,其中:“绩效目标管理情况”20分,主要体现绩效目标设定情况、绩效目标执行情况和绩效目标完成情况;“组织管理情况”10分,主要体现管理制度保障、支撑条件保障和风险控制方面的情况;“资金管理情况”10分,主要体现资金到位情况、资金支出进度、资金使用合规性和会计核算情况方面;“项目产出与效果情况”60分,主要体现实际产出数量、实际产出质量、经济与社会效益、可持续影响和服务对象满意度等(具体评分见附件1)。基于外部独立评价的特点和要求,指标设置和评分标准力求可行性、客观性、科学性与简明性。指标体系和评分标准如表4所示。

表4   泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项支出绩效评价指标体系

指标

评分标准

分值

1、绩效目标管理情况

 

20

(1)绩效目标设定情况

 

4

A.绩效目标合理性

项目资金使用的预定目标设置是否客观、科学:1.绩效目标是否与相关管理规定吻合;2.所设立的绩效目标是否完整、全面。一项不符合扣1分。

2

B.绩效目标明确性

1.项目资金使用的预定目标是否明确;2.是否通过清晰、可衡量的指标值予以体现。一项不符合扣1分。

2

(2)绩效目标执行情况

 

4

A.项目实施进度

项目实际实施进度是否与计划有差异,实际实施月份不晚于计划月份的得4分,比计划月份每晚1个月扣1分,比计划月份晚4个月及以上完全不得分。

4

(3)绩效目标完成情况

 

12

A.目标完成率

目标完成率=目标实际完成数/期初目标编制数,本指标满分8分,得分为目标完成率×8。

8

B.目标完成质量

项目完成后是否达到预期效果或验收合格,达到或合格4分;未达到或不合格0分。

4

2、组织管理情况

 

10

(1)管理制度保障

 

4

A.业务管理制度健全性

1.是否已制定或具有相应的业务管理制度;2.业务管理制度是否合法、合规、完整。一项不符合扣0.5分。

1

B.财务管理制度健全性

1.是否有专门的项目资金管理办法;2.项目资金管理办法是否符合相关财务会计制度的规定。一项不符合扣0.5分。

1

C.管理制度执行有效性

1.相关人员是否熟悉并遵循相应的管理制度;2.能否按照相应管理制度有效执行。一项不符合扣1分。

2

(2)支撑条件保障

项目承担单位的人员、设备、信息等支撑条件的保障情况,人员配备合理、支撑条件保障好得2分,不符合不得分。

2


(3)风险控制

 

4

A.风险控制制度的健全性

1.是否具有或制定了相应的风险控制制度;2.风险控制制度是否健全。两项都符合得2分,一项不符合扣1分。

2

B.定点医院医疗费用核定及结算的合规性

是否具有或者签订详细的医保费用结算协议;费用总额和单一病种费用是否严格按照程序进行核定。两项都符合得1分,一项不符合扣0.5分。

1

C.定点医院审批的合规性

是否按照严格程序审批定点医院。符合要求得1分,否则不得分。

1

3、资金管理情况

 

10

(1)资金到位情况

到位率=年末实际到位财政资金/年初预算安排财政资金*100%。到位率达到100%,得2分;到位率<100,不得分。

2

(2)资金支出进度

支出率=年末实际支付财政资金/年末实际到位财政资金*100%。支出率≥90%,3分;<90%,不得分。

3

(3)资金使用合规性

资金使用是否符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法等,符合得3分;不符合不得分。

3

(4)会计核算情况

会计核算资料是否完整且入账及时,完整及时得2分;基本完整及时得1分;不完整及时不得分。

2

4、项目产出与效果情况

 

60

(1)实际产出数量

 

10

A.参合率

参合率=实际参保人数/应参保人数,参保率达到99%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

10

(2)实际产出质量

 

10

A.基金使用率

基金使用率=新农合基金实际补偿支出(含大病补充补偿款)/年度新农合筹资总额,基金使用率达到85%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

5

B.财政补助比例

财政补助比例=(中央+地方)财政补助资金/年度新农合筹资总额,财政补助比例达到75%得满分,否则不得分。

5

(3)经济与社会效益

 

20

A. 住院政策性报销比率

(包括大病补充补偿)

住院政策性报销比率=住院实际报销费用/符合政策范围的住院费用总额*100%,住院政策性报销比率达到70%得满分,每降低3%扣1分,扣完为止。

5

B. 住院实际报销比率

(包括大病补充补偿)

住院实际报销比率=参合人住院实际报销费用/参合人住院费用总额*100%,住院报销比率达到50%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

5

C.补偿受益率

补偿受益率=年度补偿受益人次/实际参合人数*100%,补偿受益率达到60%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

5

D.政策知晓度与认可度

根据调查问卷,98%以上受访者知晓并认可政策得满分,每降低5%扣1分,扣完为止。

5

(4)可持续影响

 

10

A.参合人数增长率

参合人数增长率=(本年参合人数-上年参合人数)/上年参合人数*100%,参合人数增长率>0得满分;否则,不得分。

5

B.财政补助增长率

财政补助增长率=本年度财政补助总额-上一年度财政补助总额)/上一年度财政补助总额*100%,财政补助增长率0得满分,否则不得分。

5

(5)服务对象满意度

 

10

A.参合农户政策满意度

根据调查问卷,参合者95%满意得满分,满意度每降低1%扣1分,扣完为止。

5

B.对医疗保障基金管理中心服务满意度

根据调查问卷,受访者95%满意得满分,满意度每降低1%扣1分,扣完为止。

5

总分(100分)

 

备注

第1.2.3项为共性指标供参考。第4项为个性指标,各单位应根据工作实际情况具体细化设置三级指标,并设定评分标准和分值(可参考绩效评价指标体系及使用指南)。

项目评价等级

□优秀           □良好            □合格            □不合格   

 

备注:分数S:优秀:S ≥ 90;良好:90 > S ≥ 75;合格:75 > S ≥ 60;不合格:S < 60

 

四、项目绩效分析

为了全面、客观、有效地进行绩效评价,评价工作组审阅了泉州洛江区财政局和医保管理中心洛江管理部提供的新农合专项支出相关资料,与泉州医保管理中心洛江管理部工作人员进行座谈和征求意见,查阅项目档案,收集相关信息资料,采取定性和定量分析方法,通过对4大类22项指标逐项评价,对2017年度泉州洛江区新型农村合作医疗保险专项支出的绩效目标执行情况、管理制度保障、风险控制、资金支出进度、基金使用率、财政补助比例、住院实际报销比率、参合人数增长率等方面进行综合评价。

(一)绩效目标管理情况得15分(共20分)

绩效目标管理情况一级指标下设绩效目标设定情况、绩效目标执行情况、绩效目标完成情况等三个二级指标。

1.绩效目标设定情况得4分(共4分)

“绩效目标设定情况”从“绩效目标合理性”和“绩效目标明确性”两个三级指标进行评价。

“绩效目标合理性”指标用于评价项目资金使用的预定目标设置是否客观、科学,主要从项目资金使用的绩效目标是否与相关管理规定吻合,以及所设立的绩效目标是否完整和全面两个方面进行考察。洛江医保管理部制定的绩效目标符合福建省财政厅、省卫计委、省医保办联合印发的《关于做好医疗保险基金绩效评价考核工作的通知》(闽财社〔2017〕30号)以及区财政局《关于做好2018年洛江区财政预算绩效工作的通知》(泉洛财〔2018〕84号)的相关规定,从投入、产出和效益三方面进行评价,绩效目标完整全面。该项指标满分2分,得2分。

“绩效目标明确性”指标考察项目资金使用的预定目标是否明确,是否通过清晰、可衡量的指标值予以体现。该专项资金使用的预定目标明确,医保管理中心洛江管理部在《2017年财政支出项目绩效目标表(表二)》中将项目绩效目标细化分解为“项目年度”、“项目成本”、“政府对参合群众补助标准”、“参合群众个人缴费”、“农村合作医疗参合率”、“实际补偿比”、“实际补偿比(含大病)”、“收益率”、“政策范围内的住院报销比例”、“城乡居民医保年人均筹资标准”、“减轻群众负担”、“满意度”等12项具体指标,且均提出清晰、可衡量的指标值。该项指标满分2分,得2分。

2.绩效目标执行情况得4分(共4分)

“绩效目标执行情况”通过“项目实施进度”指标进行评价。

“项目实施进度”评价项目实际实施进度是否与计划有差异。洛江区新型农村合作医疗保险资金均按时到位,及时支出,在计划的一年时间内按时完成。该项指标满分4分,得4分。

3.绩效目标完成情况得9分(共12分)

“绩效目标完成情况”从“目标完成率”和“目标完成质量”两项三级指标进行评价。

“目标完成率”指标衡量所设定目标的完成情况。洛江管理部设定的12项目标三级指标中,实际完成9项,社会效益目标中的“实际补偿比”、“实际补偿比(含大病)”和“政策范围内的住院报销比例”3项未按设定目标完成,所以目标完成率为9/12*100%=75%。该项指标满分8分,得6分。

“目标完成质量”指标衡量项目完成后是否达到预期效果或验收合格。新农合专项资金支出基本达到预期效果,但存在少许情况未完成预期目标,且项目完成后没有相关验收程序。该项指标满分4分,得3分。

(二)组织管理情况得10分(共10分)

组织管理情况一级指标下设管理制度保障、支撑条件保障和风险控制三个二级指标。

1.管理制度保障得4分(共4分)

“管理制度保障”从“业务管理制度健全性”、“财务管理制度健全性”和“管理制度执行有效性”等三个三级指标进行评价。

“业务管理制度健全性”指标评价项目支出是否已制定或具有相应的业务管理制度,业务管理制度是否合法、合规、完整。该专项资金遵循的业务管理制度主要包括《关于印发<洛江区新型农村合作医疗制度管理规定>的通知》(泉洛政文〔2012〕158号)、《关于印发<洛江区2016年新型农村合作医疗工作方案>的通知》(泉洛政文〔2015〕117号)和《关于做好2017年度新型农村合作医疗个人参合资金收缴工作的通知》(泉洛新农合办〔2016〕8号)。上述文件对参合对象、新农合基金的筹集与管理、工作要求等问题都做出了明确规定,为泉州洛江区新型农村合作医疗保险专项资金项目提供了合法、合规、完整的业务管理制度。该项指标满分1分,得1分。

“财务管理制度健全性”指标用于评价项目支出是否有专门的项目资金管理办法,项目资金管理办法是否符合相关财务会计制度的规定。《关于印发<洛江区新型农村合作医疗制度管理规定>的通知》(泉洛政文〔2012〕158号)规定新农合医疗基金实行专户储存、专款专用、收支分离、管用分开的管理原则,并要求建立收支情况报告与公示制度。区新农合管理中心要定期向区新农合管委会、新农合办和区新农合监督委员会汇报有关收支情况,接受监督。该项目专项资金管理办法符合相关财务会计制定的规定。该项指标满分1分,得1分。

“管理制度执行有效性”指标考核相关人员是否熟悉并遵循相应的管理制度,并能按照相应管理制度有效执行。《泉州市医疗保障管理局关于进一步严厉打击骗取医疗保障管理基金和侵害参保对象权益行为的通知》(泉医保〔2017〕4号)对各种骗取医疗保障基金和侵害参保对象权益等违法违规行为做出了严格规定,并制定了相应的防范措施。该项目专项资金管理办法符合相关管理制定的规定。通过评价组多次与相关人员的沟通、座谈,可以判断其对相关的管理制度十分熟悉并能按照制度有效执行。因此该项指标满分2分,得2分。

2.支撑条件保障得2分(共2分)

支撑条件保障”指标评估项目承担单位的人员、设备、信息等支撑条件的保障情况。根据《关于成立洛江区新型农村合作医疗管理中心的通知》(泉洛委编[2007]5号)文件规定,洛江区新农合管理中心依托在原洛江区医疗保险管理中心,实行“两块牌子、一套人马”。机构设置及人员安排严格按照《关于同意成立洛江区医疗保险中心的批复》(泉洛编[2000]4号)执行,分设基金管理科、医疗管理科、财务科和信息管理科等科室,支撑条件保障良好。该指标满分2分,得2分。

3.风险控制得4分(共4分)

“风险控制”从“风险控制制度的健全性”、“定点医院医疗费用核定及结算的合规性”和“定点医院审批的合规性”等三个三级指标进行评价。

“风险控制制度的健全性”指标考核该专项资金是否具有或制定了相应的风险控制制度,风险控制制度是否健全。洛江医保管理部严格按照《泉州市洛江区人民政府关于印发新型农村合作医疗制度管理规定的通知》(泉洛政文[2012]158号)对新农合资金进行风险控制,将基金分“补偿基金”、“风险基金”和“重大疾病统筹基金”三部分,其中风险基金主要用于补偿基金不足时的补充,保证整个基金正常运转。该项指标满分2分,得2分。

“定点医院医疗费用核定及结算的合规性”指标考核与定点医院是否具有或者签订详细的医保费用结算协议,费用总额和单一病种费用是否严格按照程序进行核定。根据《泉州市医疗保障管理局关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(泉医保〔2017〕58号)规定,泉州医保管理中心洛江管理部全面落实以总额控制付费为基础、同步推进按病种、按人头等复合付费方式改革。一是每年年初根据上年度医疗费用发生的情况,与医疗机构签订协议,明确费用总额预算指标,且将指标分解到月,要求协议医疗机构按预算指标进行控制。二是做好第二批城镇基本医疗保险单病种付费结算工作,洛江区定点医疗机构根据自身技术及医疗情况选择试点病种,如洛江万鸿医院签订57个试点病种等。该项指标满分1分,得1分。

“定点医院审批的合规性”指标考核是否按照严格程序审批定点医院。根据《关于印发泉州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店年度考核办法的通知》(泉人社〔2010〕2号)要求,洛江区严把医保定点医药机构准入关,严格初审医药机构提交的申报材料,成立专家组现场考核医疗机构定点资格条件。严格按照程序审批定点医院,该项指标满分1分,得1分。

(三)资金管理情况得10分(共10分)

资金管理情况一级指标下设资金到位情况、资金支出进度、资金使用合规性、会计核算情况四个二级指标。

1.资金到位情况得2分(共2分)

“资金到位情况”指标用于衡量财政资金到位率,到位率=年末实际到位财政资金/年初预算安排财政资金*100%。2017年初预算安排新农合财政资金7360万元,年末实际到位7520万元(包括免缴对象全额补助251万元),财政资金到位率为102.17%。该项指标满分2分,得2分。

2.资金支出进度得3分(3分)

“资金支出进度”指标用于衡量资金支付情况,即是否根据年度预算安排和项目实施进度等情况及时支付,是否具有较高的资金使用效率。资金支出率=年末实际支付财政资金/年末实际到位财政资金*100%。截止2017年年末财政资金实际到位7520万元,财政资金实际支出7520万元,财政资金支出率达到100%。该项指标满分3分,得 3分。

3.资金使用合规性得3分(共3分)

“资金使用合规性”指标用于评价财政资金使用是否符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法等。财政补助部分资金由各级政府根据拨款进度将补助经费拨付给区财政局。根据《洛江区2016年新型农村合作医疗工作方案》(泉洛政文〔2015〕117号)和《关于做好2017年度新型农村合作医疗个人参合资金收缴工作的通知》(泉洛新农合办〔2016〕8号)文件精神,洛江区新型农村合作医疗保险补助资金均用于农村居民的住院、门诊、大病保险等支出,未发现资金挤占挪用情况,各项支出符合国家有关财经法规及财务管理制度的要求。该项指标满分3分,得3分。

4.会计核算情况得2分(共2分)

“会计核算情况”指标用于评价会计核算资料是否完整且入账及时。评价组通过对相关会计凭证和报表的核查,发现项目资金会计核算资料完整且入账及时,该项指标满分2分,得2分。

(四)项目产出与效果情况得56分(共60分)

项目产出与效果情况一级指标下设实际产出数量、实际产出质量、经济与社会效益、可持续影响和服务对象满意度等五个二级指标。

1.实际产出数量得10分(共10分)

“实际产出数量”通过“参合率”指标进行评价。

“参合率”用于评价项目资金的使用是否提高了新农合参合率。参合率=实际参合人数/应参合人数,该指标是正向指标,参合率越高,说明公众的受益规模越大,更多的人得到新农合制度的保障。洛江区2017年新农合应参合人数161519人,实际参合人数161363人,参合率达到99.9%。该项指标满分10分,得10分。

2.实际产出质量得9分(共10分)

“实际产出质量”指标通过“基金使用率”和“财政补助比例”两个三级指标进行评价。

“基金使用率”用于评价新农合筹资总额中实际补偿支出部分所占的比重,衡量资金的使用效率。基金使用率=新农合基金实际补偿支出(含大病补充补偿款) /年度新农合筹资总额,2017年洛江区新农合筹资总额9691.4万元,实际补偿支出8133.2万元(包括大病补充补偿款329.36万元),基金使用率为83.92%。该项指标满分5分,得4分。

“财政补助比例”用于衡量新农合筹资总额中各级财政补助的水平,财政补助比例=(中央+地方)财政补助资金/年度新农合筹资总额。洛江区2017年新农合筹资总额为9691.4万元,其中中央、省级补助1823万元,市级补助645万元,区级补助4801万元,各级财政共计补助7269万元(不包括免缴对象全额补助),个人缴费2422.4万元(包括免缴对象全额补助251万元)。财政补助比例达到75%。该项指标满分5分,得5分。

3.经济与社会效益得17分(共20分)

“经济与社会效益”指标通过“住院政策性报销比率(包括大病补充补偿款)”、“住院实际报销比率(包括大病补充补偿款)”、“补偿受益率”和“政策知晓度与认可度”四个三级指标进行评价。

“住院政策性报销比率(包括大病补充补偿)”用于评价参合居民住院的实际报销费用部分占政策规定住院可报销范围内费用的比重,住院政策性报销比率=住院实际报销费用/符合政策范围的住院费用总额*100%。2017年洛江区符合新农合政策范围的住院费用总额为9993.51万元,住院实际报销费用6776.69万元(包括大病补充补偿款329.36万元),住院政策性报销比率(包括大病补充补偿)为67.81%。该项指标满分5分,得4分。

“住院实际报销比率(包括大病补充补偿)”用于评价参合居民因病住院获得的保障程度,住院实际报销比率=参合人住院实际报销费用/参合人住院费用总额*100%。2017年洛江区参合人住院费用总额为13695.13万元,住院实际报销费用6776.69万元(包括大病补充补偿款329.36万元),住院实际报销比率(包括大病补充补偿)达到49.48%。该项指标满分5分,得4分。

“补偿受益率”用于衡量参合居民因病就诊和住院治疗的受益程度,补偿受益率=年度补偿受益人次/实际参合人数*100%。洛江区2017年度补偿受益共127553人次,其中:普通住院14176人次、特殊门诊37854人次、生育住院1978人次、普通门诊73545人次,实际参合人数161363人,补偿受益率达到79.05%。该项指标满分5分,得5分。

“政策知晓度与认可度”用于衡量人们对新农合政策的认识水平和认可程度,根据调查问卷统计数据(见附件2),以调查对象对新农合政策的了解程度评价政策知晓度,以“是否参加新农合”和“了解新农合的相关政策”评价政策知晓度和认可度。表5显示,在938份有效调查问卷中,有66份表示不了解新农合政策,政策知晓度为92.96%;有50份没有参加新农合,调查参合率为94.67%,政策知晓度与认可度=政策知晓度与政策认可度=(92.96%+94.67%)/2=93.82%。该项指标满分5分,得4分。

表5     调查问卷“政策知晓度与认可度”统计结果

 

具体情况(份)

有效问卷总计(份)

相关比率

是否参加新农合

参加888

938

调查参合率

94.67%

没有参加50

新农合政策了解度

了解496

938

政策知晓度

92.96%

了解很少376

不了解66

 

4.可持续影响得10分(共10分)

“可持续影响”通过“参合人数增长率”和“财政补助增长率”两个三级指标进行评价。

“参合人数增长率”用于评价项目资金绩效的后续影响,体现参合人对新农合制度持续运转的信心指数,参合人数增加说明更多居民相信和支持新农合,参合人数增长率=(本年参合人数-上年参合人数)/上年参合人数*100%。洛江区2016年度新农合实际参合人数159049人、参合率99.9%,2017年度实际参合人数161363人、参合率99.9%,2017年度参合人数增长率达到1.45%。该项指标满分5分,得5分。

财政补助增长率”用于评价新农合筹资总额中,财政补助部分相比上一年度的增长幅度,财政补助增长率=(本年度财政补助总额-上一年度财政补助总额)/上一年度财政补助总额*100%。本年洛江区财政补助总额7269万元(中央、省级1823万元、市级645万元、区级4801万元,不含免缴对象全额补助),2016年度财政补助总额6680万元(中央、省级1670万元、市级636万元、区级4374万元,不含免缴对象全额补助),财政补助增长率为8.82%。该项指标满分5分,得5分。

5.服务对象满意度得10分(共10分)

“服务对象满意度”通过“参合农户政策满意度”和“对医疗保障基金管理中心服务满意度”两个三级指标进行评价。这两项指标均由调查问卷(见附件2)统计数据获得,通过对泉州洛江区居民的调查,合计回收938份有效问卷。

表6     调查问卷“满意度”统计结果

          数量

项目

很满意或满意(份)

不满意(份)

有效问卷总计(份)

满意度

对新农合政策

是否满意

906

32

938

96.59%

对医疗保障基金管理中心的服务是否满意

898

40

938

95.74%

6显示,在938份有效调查问卷中,对新农合政策表示满意的达到906份,参合农户政策满意度达到96.59%。该项指标满分5分,得5分。

938份有效调查问卷中,有898份对医疗保障基金管理中心的服务表示满意,40份表示不满意,满意度为95.74%。该项指标满分5分,得5分。

五、存在问题及原因分析

(一)存在的问题

总体上看,新型农村合作医疗保险专项资金从一定程度上减轻了居民的看病负担,财政资金的补助也大大缓解了居民的个人缴费压力。但从绩效分析中也不难发现仍存在以下问题。

1. 基金使用率下降

2016年洛江区新农合筹资总额8591.65万元,实际补偿支出7496.76万元(含大病补充补偿款298.01万元),基金使用率达到87.26%;2017年洛江区新农合筹资总额9691.4万元,实际补偿支出8133.2万元(含大病补充补偿款329.36万元),基金使用率为83.92%,相比2016年下降了3.34%。从表7可以看出,新农合2017年资金实际补偿支出的增长率明显低于筹资总额的增长率,导致基金使用率降低。

表7     新农合资金2016年和2017年筹集与支出情况

项目

2016年

2017年

新农合筹资总额(万元)

8591.65

9691.4

筹资总额增长率

——

12.8%

新农合基金实际补偿支出(万元)

7496.76

8133.2

实际补偿支出增长率

——

8.49%

基金使用率

87.26%

83.92%

2.住院费用报销比率低于预期

洛江区的住院政策性报销比率在2016年为68.13%,2017年为67.81%,相比2016年降低了0.32%;住院实际报销比率在2016年为51.61%,2017年为49.48%,相比2016年降低了2.13%。如表8所示,住院补偿金额增长幅度(包括大病补充补偿款)为6.93%,明显低于住院总费用和住院政策性范围内费用的增长幅度。说明2017年增加的住院总费用中,大部分是政策范围外费用,且住院政策性范围内费用的报销比率较低。

表8     新农合2016和2017年具体补偿情况

支出项目

2016年

2017年

住院总费用(万元)

12280.27

13695.13

住院总费用增长率

——

11.52%

住院政策范围内费用(万元)

9302.4

9993.51

住院政策范围内费用增长率

——

7.43%

住院补偿金额(万元)

6039.68

6447.33

大病补充补偿金额(万元)

298.01

329.36

住院补偿金额增长率(包括大病补充补偿)

——

6.93%

住院政策性报销比率(包括大病补充补偿)

68.13%

67.81%

住院实际报销比率(包括大病补充补偿)

51.61%

49.48%

3.部分医疗机构违规操作

评价工作组通过座谈调研发现,由于受利益驱动,部分医疗机构在提供医疗服务过程中,存在违规操作行为。比如:收费标准对应不正确、不合理检查、不合理用药,个别定点医疗机构次均门诊费用、次均住院费用等超协议指标。造成医疗资源的浪费,损害新农合参保者的权益。

4.新农合政策知晓度和认可度有待提高

根据调查问卷统计结果显示,调查的参合率为94.6%,低于实际参合率99.9%。政策知晓度为92.96%,这意味着有6.94%的参保居民不了解或者很少了解新农合政策。政策的认可度是对减轻参保者经济负担的肯定,认可度为84.22%。这个结果与前面住院政策性费用报销比率和住院费用报销比率偏低是一致的。如果在实际工作中,相关工作人员能够改进方法,采取有效的措施,可以提高政策的知晓度和认可度。使得新农合这一惠民政策收到良好的效果。

(二)原因分析

     1. 患者区外就医导致住院补偿比率偏低

    洛江区新农合体现经济与社会效益的其中三个指标“补偿受益率”、“住院政策性报销比率”和“住院实际报销比率”,只有补偿受益率达到预期效果,为79.05%,说明患者门诊部分的区内就诊情况良好。但是,住院政策性报销比率和住院实际报销比率都偏低。说明住院者的区外就诊比较多,根据新农合的医疗住院报销标准,在不同级别的医疗机构就诊的起付线和补偿比例不同,医疗机构级别越高,起付线越高,但是补偿比例越低,而且有分段费用补偿限制。所以,在区内高端医疗资源缺乏的情况下,区外就医住院就多,获得补偿的比例就要比区内就诊要低。在同等费用支出的情况下,住院政策性补偿率会下降,最终导致基金的使用率下降。

2.医疗机构存在道德风险

由于医疗保险的第三方支付以及提供医疗服务的专业性强的特点,使得医疗机构、患者和医保机构之间存在信息不对称。医疗机构在提供服务时,受利益的驱动而产生道德风险。比如多用抗生素、使用价格昂贵的药、诱导不必要的检查,导致过度治疗。根据洛江区2017年的住院总费用增长率、住院补偿金额增长率以及政策性费用增长率来分析,三者分别为11.5%、7.43%和6.93%。住院总费用增长率远远高于住院补偿费用增长率以及政策性费用增长率,说明医疗机构用药超出目录范围的情况比较严重。由此带来的严重后果是,一方面从社会总体的范围来说,浪费医疗资源,导致总费用增加。另一方面从医疗保险角度看,住院政策性范围以外的费用增加。相应地,住院补偿率就下降,影响参保人对医保政策的满意度和认可度。

3.新农合政策宣传不够深入,社保服务不够细致

根据有效问卷调查统计结果,有6.94%的参合居民不了解或者很少了解新农合政策,这意味着6.94%的人虽然参保了,但是并不了解新农合政策。对政策不认可的原因主要有缴费高、报销药品目录不清楚、实际报销比率低等等。对政策不认可的人中,其中有可能部分是贫困居民,有部分居民在外地就业,在外地不属于住院报销的定点医院就医。之所以出现这些问题,主要是因为宣传工作不到位,服务工作不细致所造成。对于他们最关心的问题,需要列出在宣传信息栏,以便他们从便捷、明确的渠道得到全面的信息。另外,对于人工报销结算的住院费用,不能报销部分需要得到详细的解答,或者有些居民文化水平低,甚至连宣传资料都看不懂,就需要相关工作人员做好详细深入的宣传和解释工作。

六、评价结论及建议

(一)评价结论

项目绩效评价工作组全体成员一致认为,2017年度泉州洛江区新型农村合作医疗保险专项资金项目立项依据充分;资金到位及时,财政补助能显著提高参合人缴费能力,该专项资金能有效减轻患者的医疗费用负担;业务管理制度和财务管理制度健全;相关人员熟悉并能有效执行相应的规章制度,为参保人提供优质服务,显著地提高了社会效益。

经过审慎和科学评估,2017年度泉州洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出绩效总得分93分,评价等级结果为优秀。针对绩效评价评分中被扣分的项目和经调研发现的问题,绩效评价工作组提出以下建议,以期未来能完善泉州洛江区新型农村合作医疗保险专项资金的管理。

(二)改进建议

1.加大新农合政策宣传力度和提供优质服务

针对参保对象,抓住参保和费用报销两个关键环节。一方面在宣传方式上要灵活多样,利用微信平台、网络、广播电视、信息公告栏、宣传小册子、免费咨询电话等等多种途径。在宣传手段上注意宣传内容和宣传对象的重点、关键信息的全面性和完备性相结合。把握宣传的重点对象,比如当地有影响力的居民,他们的投保行为具有示范效应,可以带动周围的居民积极参保。另外,对于文化水平比较低、经济相对困难的群体。要帮助他们理解政策精神和解决参保时的实际困难。另一方面,在报销环节,把报销补偿政策进行深入的解读和宣传。尤其是结合社区卫生服务中心的“专家进社区”、“分级诊疗”制度对参保人的好处,就近就医和跨辖区住院的区别、具体的报销药品目录等,这些关键信息的全面公开与解读,需要相关工作人员付出大量的时间和精力。同时对大病统筹或者特殊病种的费用报销,可以考虑向困难群体倾斜,降低起付线,提高报销比率,减轻困难群体的医疗费用负担。通过大力宣传和提供优质服务,扩大新农保政策的影响力,提高政策的知晓度和认可度。从而提高补偿率,最终可以提高资金的使用效率。

2.采取有效措施防范医疗机构道德风险

道德风险产生的根源是获利的可能,对道德风险的防范可以通过制度的制约和实时监控手段来实施。首先,严格按照泉医保([2017]4)号文件规定,一旦查处骗取医疗保障管理基金侵害参保人对象权益的行为,一律进入黑名单,给予严厉的惩罚。其次,细化医保基金管理部门与医疗机构的服务协议,比如明确违规行为的类别,并根据违规操作发生的频率以及由此产生或增加费用的金额对应的惩罚措施等。采用第三方监察审核的方法,一经查出有违反协议的行为,全部列入黑名单。第三,安装智能监控系统,比如对于门诊开处方的金额限制,根据患者性别和病种的不同进行药品种类的限制等等。通过制度上的约束,提高其违约成本,有效地防范道德风险,尽量减少医疗费用支出,节约医疗资源,尤其是住院政策性以外费用的支出,提高住院补偿率,同时又保证医保基金的安全。

3.强化预算管理,提高预算准确性和合理性

根据洛江区提供的材料分析结果显示,基金使用率是83.92%,低于预期,比2016年87.26%下降了3.34%。从基金实际支出与收入的增长率来说,收入增长率高于支出增长率4.31%。因为基金使用率是一个相对数,它的降低有两方面的原因,一个是收入增加,另一个方面是支出减少。基金使用率偏低说明年初预算时对本年度的资金需求没有一个大致准确的估算,高估了资金需求。做好预算管理,先从制定科学合理的工作目标开始。根据多年来的业务发展情况,预测本年度的发展趋势。洛江区2017年的目标补偿受益率、住院政策补偿率和住院实际补偿率都是以2016年的实际完成指标,忽略了以前几年的历史发展情况,显然缺乏可靠的依据。其次。对资金使用的方向和具体金额进行细化。具体到参合人数、居民缴费能力与意愿、各级财政补贴及其占比,与前几年相比可能的变化幅度,有一个合理的判断。同时结合外部环境的变化,包括国家、省市的政策变动、居民总体健康状况、疾病谱的变化、药品目录和报销范围等影响医疗费用支出的变化趋势等等。通过相对准确的预算,可以缩小基金的预算与决算的差距,提高预算准确性。最终可以提高基金的使用率。

七、其他需要说明的问题

本报告仅供开展“2017年度泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项资金支出绩效评价”相关工作使用,不作他用。

附件1  泉州市洛江区新型农村合作医疗保险专项支出绩效评价

评分表

指标

评分标准

分值

实际

得分

1、绩效目标管理情况

 

20

17

(1)绩效目标设定情况

 

4

4

A.绩效目标合理性

项目资金使用的预定目标设置是否客观、科学:1.绩效目标是否与相关管理规定吻合;2.所设立的绩效目标是否完整、全面。一项不符合扣1分。

2

2

B.绩效目标明确性

1.项目资金使用的预定目标是否明确;2.是否通过清晰、可衡量的指标值予以体现。一项不符合扣1分。

2

2

(2)绩效目标执行情况

 

4

4

A.项目实施进度

项目实际实施进度是否与计划有差异,实际实施月份不晚于计划月份的得4分,比计划月份每晚1个月扣1分,比计划月份晚4个月及以上完全不得分。

4

4

(3)绩效目标完成情况

 

12

9

A.目标完成率

目标完成率=目标实际完成数/期初目标编制数,本指标满分8分,得分为目标完成率×8。

8

6

B.目标完成质量

项目完成后是否达到预期效果或验收合格,达到或合格4分;未达到或不合格0分。

4

3

2、组织管理情况

 

10

10

(1)管理制度保障

 

4

4

A.业务管理制度健全性

1.是否已制定或具有相应的业务管理制度;2.业务管理制度是否合法、合规、完整。一项不符合扣0.5分。

1

1

B.财务管理制度健全性

1.是否有专门的项目资金管理办法;2.项目资金管理办法是否符合相关财务会计制度的规定。一项不符合扣0.5分。

1

1

C.管理制度执行有效性

1.相关人员是否熟悉并遵循相应的管理制度;2.能否按照相应管理制度有效执行。一项不符合扣1分。

2

2

(2)支撑条件保障

项目承担单位的人员、设备、信息等支撑条件的保障情况,人员配备合理、支撑条件保障好得2分,不符合不得分。

2

2


(3)风险控制

 

4

4

A.风险控制制度的健全性

1.是否具有或制定了相应的风险控制制度;2.风险控制制度是否健全。两项都符合得2分,一项不符合扣1分。

2

2

B.定点医院医疗费用核定及结算的合规性

是否具有或者签订详细的医保费用结算协议;费用总额和单一病种费用是否严格按照程序进行核定。两项都符合得1分,一项不符合扣0.5分。

1

1

C.定点医院审批的合规性

是否按照严格程序审批定点医院。符合要求得1分,否则不得分。

1

1

3、资金管理情况

 

10

10

(1)资金到位情况

到位率=年末实际到位财政资金/年初预算安排财政资金*100%。到位率达到100%,得2分;到位率<100,不得分。

2

2

(2)资金支出进度

支出率=年末实际支付财政资金/年末实际到位财政资金*100%。支出率≥90%,3分;<90%,不得分。

3

3

(3)资金使用合规性

资金使用是否符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法等,符合得3分;不符合不得分。

3

3

(4)会计核算情况

会计核算资料是否完整且入账及时,完整及时得2分;基本完整及时得1分;不完整及时不得分。

2

2

4、项目产出与效果情况

 

60

56

(1)实际产出数量

 

10

10

A.参合率

参合率=实际参保人数/应参保人数,参保率达到99%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

10

10

(2)实际产出质量

 

10

9

A.基金使用率

基金使用率=新农合基金实际补偿支出(含大病补充补偿款) /年度新农合筹资总额,基金使用率达到85%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

5

4

B.财政补助比例

财政补助比例=(中央+地方)财政补助资金/年度新农合筹资总额,财政补助比例达到75%得满分,否则不得分。

5

5

(3)经济与社会效益

 

20

17

A.住院政策性报销比率

(包括大病补充补偿)

住院政策性报销比率=住院实际报销费用/符合政策范围的住院费用总额*100%,住院政策性报销比率达到70%得满分,每降低3%扣1分,扣完为止。

5

4

B.住院实际报销比率

(包括大病补充补偿)

住院实际报销比率=参合人住院实际报销费用/参合人住院费用总额*100%,住院报销比率达到50%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

5

4

C.补偿受益率

补偿受益率=年度补偿受益人次/实际参合人数*100%,补偿受益率达到60%得满分,每降低1%扣1分,扣完为止。

5

5

D.政策知晓度与认可度

根据调查问卷,98%以上受访者知晓并认可政策得满分,每降低5%扣1分,扣完为止。

5

4

(4)可持续影响

 

10

10

A.参合人数增长率

参合人数增长率=(本年参合人数-上年参合人数)/上年参合人数*100%,参合人数增长率>0得满分;否则,不得分。

5

5

B.财政补助增长率

财政补助增长率=本年度财政补助总额-上一年度财政补助总额)/上一年度财政补助总额*100%,财政补助增长率0得满分,否则不得分。

5

5

(5)服务对象满意度

 

10

10

A.参合农户政策满意度

根据调查问卷,参合者95%满意得满分,满意度每降低1%扣1分,扣完为止。

5

5

B.对医疗保障基金管理中心服务满意度

根据调查问卷,受访者95%满意得满分,满意度每降低1%扣1分,扣完为止。

5

5

总分(100分)

93

备注

第1.2.3项为共性指标供参考。第4项为个性指标,各单位应根据工作实际情况具体细化设置三级指标,并设定评分标准和分值(可参考绩效评价指标体系及使用指南)。

项目评价等级

□优秀           □良好            □合格            □不合格   

 

备注:分数S:优秀:S ≥ 90;良好:90 > S ≥ 75;合格:75 > S ≥ 60;不合格:S < 60

 

 

 

 

 

附件2  泉州洛江区2017年度新型农村合作医疗保险

资金绩效评价指标调查问卷

 

一、调查对象基本情况

 别:     龄:   居住地

二、调查内容(请在对应选项上勾选)

1您是否参加了新型农村合作医疗保险

A、是         B、否

2您了解新型农村合作医疗保险的相关政策吗?

A了解      B、了解很少C、不了解

3、您是通过什么途径了解到新型农村合作医疗保险相关政策的?

A、政府相关部门的公示、宣传        B、亲戚、朋友、邻居的介绍

C、收音机、电视、互联网等大众传媒  D、其他

4您认为参年度个人年度缴费合理吗?

A比较适中   B、缴费额偏高  C、缴费额偏低

5对新型农村合作医疗保险政策是否满意

A、很满意    B、满意        

C、不满意(原因:政策手续繁琐、不易理解、)

6参加新型农村合作医疗保险是否减轻了您的经济负担?

A、是     B、否(原因:缴费高,实际报销费少,)

7、您对医疗保障基金管理中心的服务是否满意?

A、很满意       B、满意       

C、不满意(原因:交通不方便、工作人员服务态度差、)

8、您对定点医院的服务是否满意?

A、很满意       B、满意        

C、不满意(原因:手续繁琐、医务人员态度差、医术差、)

9、您是否愿意继续参加新型农村合作医疗保险?

A、愿意         

B、不愿意(原因:手续繁琐、报销不便利、缴费高、)

10、其他建议:

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