泉人社〔2012〕184号
泉州市人力资源和社会保障局关于印发
泉州市城镇居民基本医疗保险门诊
费用统筹实施意见的通知
各县（市、区、泉州台商投资区）人力资源和社会保障局，市医疗保险管理中心：
为进一步健全城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保 居民门诊医疗费用负担，现将《泉州市城镇居民基本医疗保险 门诊费用统筹实施意见》印发给你们，请认真遵照执行。
泉州市人力资源和社会保障局
2012年 10月 12日
泉州市城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹实施意见
为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保 居民门诊医疗费用负担，根据《国务院关于印发医药卫生体制 五项重点改革 2011年度主要工作安排的通知》（国发〔2011〕8 号）和省人力资源和社会保障厅《关于印发福建省城镇居民基 本医疗保险门诊统筹指导意见的通知》（闽人社文〔2011〕238 号）精神，结合本市实际，制定本实施意见。
一、指导思想
在本市现行城镇居民基本医疗保险制度的基础上，积极开 展普通门诊费用统筹，将参保居民常见病、多发病等普通门诊 医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，进一步减 轻参保居民的医疗费用负担，扩大受益面，促进城镇居民基本 医疗保险制度健康发展。
二、基本原则
（一）坚持基本保障，从低水平起步，重点保障参保居民 负担较重的门诊多发病、慢性病；
（二）坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；
（三）坚持依托社区卫生服务机构等基层医疗卫生资源引导参保居民就近就医，控制医疗成本；
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有节余。
三、普通门诊统筹资金的筹集和管理 普通门诊统筹资金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中 列支，标准为每人每年 40元（含在校大学生），其中 90%用于支付各定点医疗机构门诊包干使用的医疗费用，10%作为风险储备金。新入学的大学生从参保之日起入普通门诊费用统筹范围,当年度普通门诊统筹资金按每人 10元筹集，并全部作为当年度 门诊包干费用，普通门诊统筹支出与住院和门诊特殊病种支出分别列支。
四、医疗待遇和支出范围
参保居民必须持社会保障卡（或医疗保险卡）到约定门诊 医疗机构就医。在一个结算年度内，参保居民在约定门诊医疗机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊、急诊医疗费用， 每次就诊的起付标准为 10 元，普通门诊统筹费用按 50%报销，全年累计最高支付限额为 400 元（含起付标准、按比例自付费用）。
普通门诊统筹费用支付范围为我省医保药品目录甲类品种和我省增补的基本药物品种药品费用。基本医疗保险普通门诊诊疗项目包括门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白 B超、洗胃、清创缝合、导尿等。
五、医疗服务与管理
（一）城镇居民（含在校大学生，下同）基本医疗保险门诊医疗实行约定式服务。凡参加泉州市城镇居民基本医疗保险的人员在办理参保或续保手续时，须在所属地定点社区卫生服务机构（或一级定点卫生院）中，就近选择一家作为本人的约定门诊医疗机构（以下简称约定机构）。约定机构负责将参保居民所填写的《城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗签约单》相关信息，录入计算机并上传至当地医疗保险经办机构。未成年人可由其监护人选择约定机构。在校学生由所在学校统一选择约定机构，学校医院（医务室）具备基本医疗保险定点资格的可作为该校学生的约定机构。约定机构原则上一年一定，一个参保年度内不得变更。在启动实施普通门诊费用统筹当年，可默认参保登记地就近一家定点基层医疗卫生机构作为参保居民约定机构。
参保居民在下一医疗保险年度需变更约定机构的，应于当年第四季度到原约定机构办理注销手续，并到新约定机构办理签约手续。学校在下一医疗保险年度变更约定机构的，应在当年 9 月底前先办理原约定机构注销后再办理新签约手续，并负责将新约定机构告知学生。参保居民或学校没有办理变更的，原签约单在下一年度继续生效。
（二）参保居民在约定机构就医时，约定机构要认真核实其身份，将就医信息及时录入计算机上传至所属医疗保险经办机构，并打印医疗保险结算单或发票，按结算单或发票收取其个人自付部分费用，其余部分由约定机构与医疗保险经办机构按规定结算。
（三）参保居民就医时，因约定机构条件有限并经约定机构批准转往市区其它定点医疗机构门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由本人垫付，再到约定机构按规定审核报销。参保居民未经约定机构批准自行到其它医疗机构门诊就医的，不享受门诊费用统筹报销待遇。
（四）医疗保险经办机构应与居民约定门诊医疗机构签订门诊医疗服务协议，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件等。对约定机构实行年度考核制度，将门诊就诊率、门诊次均费用、转诊率及住院率等指标纳入年度考核范围，具体考核办法另行制定。
（五）参保居民在约定机构门诊就医，每次处方量急性病不得超过 3天，慢性病不得超过 7天。
六、结算
各经办机构根据约定机构上月中享受待遇签约人数，先按上年度人均普通门诊统筹费用的 90%的标准分月预拨给约定机构。每年第一季度，对各约定机构上年度门诊统筹费用进行决算。当年约定机构普通门诊统筹费用实际发生额高于签约人员全年门诊统筹总包干费的，高出 30%以内部分由约定机构承担70%，医疗保险经办机构承担 30%；比总包干费高出 30%的部分不予拨补。全年实际发生医疗费用（扣除违规费用）相比总包干费结余 30%以内部分的，按 30%奖励给约定机构，70%结转下 年度使用；比核定费用结余 30%以上的部分不再奖励。
七、不予支付的门诊医疗费用
（一）参保居民在非签约基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；
（二）非参保居民本人发生的门诊医疗费用；
（三）其他依法或依有关规定不应予以支付的医疗费用。
八、组织实施
各县（市、区）可根据本地实际情况，按照便民的原则另
行制定参保居民定点医疗机构的签约方式。
九、本实施意见自 2013年 1月 1日起实施。
抄送：省人力资源和社会保障厅。
泉州市人力资源和社会保障局办公室 2012 年 10 月 12 日印发
