2021年7月27日下午19:00左右，位于我区双阳街道坪山社区朋虹街6号-1福建聚创电气有限公司配电盘柜组装车间内发生一起触电死亡事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，区应急管理局受区政府委托授权，牵头成立由区公安分局、工信局、总工会、双阳街道办事处等有关单位人员组成的福建聚创电气有限公司“7·27”触电死亡事故调查组，并邀请区纪委监委参加。事故调查组通过现场勘验、委托专家勘察及分析事故原因、询问相关人员、尸表检查、查阅相关资料和案情分析等，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

福建聚创电气有限公司成立于2014年12月19日，社会统一信用代码9135050331541569X0，法定代表人李添福，注册资本壹仟零捌拾万元人民币，注册地址福建省泉州市洛江区双阳街道坪山社区朋虹街6号-1，公司经验范围是电力设备和智能电网设备的生产、销售、研发、代理、安装和维护；高低压开关控制设备、继电保护设备、变压器、电线电缆、仪器仪表、配电箱（柜）、开关元器件、五金工具、电子产品、光伏发电设备、直流屏设备、应急电源设备的生产、销售、代理、研发；化学产品（不含危险化学品、监控化学品、易制毒化学品及民用爆炸物品）的销售；新能源开发与销售；灯具的安装、调试、销售、代理和维护；法律、法规及国务院决定未禁止且未规定许可的项目自主选择；经营许可的，凭有效许可证件或批准证书经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、设备安装使用情况

成套综合特性测试台，型号规格-SFOCT-1，容量-8KVA，输出电流-0-10A，输入电压-AC380V，输出电压-AC380V（220V）DC220V，出厂编号-1014，出厂日期-2018年10月。

三、设备现场勘察情况

（一）综合特性测试台及被测试抽屉开关现场情况

事发现场位于洛江区双阳街道福建聚创电气有限公司配电盘柜组装厂房中部靠西侧品检场地。涉事低压抽屉开关叠放在水泥地上，SFOCT-1成套综合特性测试台（下简称测试台）电源线已拆除，并和测试线一起挂在测试台上。测试线夹子头用绝缘胶布缠绕，明显看见通电时测试时带电的金属部分。测试台无任何带标识可接地线的螺栓。

（二）厂房电源及接地线

测试台电源线接头从四脚插座引入三相四线电源，上端的空气断路不带漏电保护，未见保护地线。厂房总电源开关控制涉事电源的断路器带漏电保护，经查验，漏电保护动作正常，但厂房无任何保护接地装置。

四、事发经过及救援情况

事发前一天2021年7月26日，庄华龙（身份证号350521xxxxxxxx5299）出差至事发当天2021年7月27日凌晨2点钟，当天上午庄华龙没有上班，下午有去公司走动，但是没有进行作业。当天晚上7时00分左右庄华龙主动到公司加班，独自从事作业现场需要监护人（师傅）的品检作业，带电作业误触及测试线夹子头金属部分，导致触电。事故发生后，现场员工李伟峰、叶伟福对庄华龙进行急救，另一员工彭泉峰立即拨打120急救电话。约十分钟后120救护车到达现场将庄华龙送往910医院，经抢救无效死亡。

五、事故应急处置评估意见

事故发生后，现场人员及时组织施救，拨打“120”求救，并及时报告，现场处置得当，未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，经评估，该事故应急处置合理有效。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失共计100万元（包括一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等）。具体伤亡人员情况如下：死者庄华龙，男，汉族，28岁，惠安县东桥镇梅庄村，身份证号：350521xxxxxxxx5299，福建聚创电气有限公司工人。

七、事故发生原因及性质认定

（一）直接原因

1、福建聚创电气有限公司工人庄华龙未取得特种作业操作证，从事高低压电气设备安装、调试、试验，且作业过程中违反操作规程，未穿绝缘鞋、戴绝缘手套，在无人监护情况下违规带电装接低压抽屉开关测试线，误触及测试线夹子头金属部分，直接遭受380V电压等级电源电击导致触电死亡，是造成事故发生的直接原因之一。

2、福建聚创电气有限公司生产车间SFOCT-1成套综合特性测试台测试线夹子头用绝缘胶布缠绕，试线夹子手柄部分金属裸露导致触电，是造成该事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因

福建聚创电气有限公司企业主体责任落实不到位，未按有关法律法规规定制定安全生产教育和培训计划对工人进行教育和培训，庄华龙未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；聘用不具备相应资质的从事高低压电气设备安装、调试、试验的特种作业人员，导致庄华龙无证上岗；未制定隐患排查治理制度适时开展安全隐患排查，及时排查消除生产车间SFOCT-1成套综合特性测试台测及电源线路存在的安全隐患；现场管理不到位，对庄华龙作业过程中未穿绝缘鞋、戴绝缘手套，在无人监护情况下违规带电装接低压抽屉开关测试线的行为未能及时发现并制止，是造成事故发生的间接原因。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理意见

 （一）对有关责任人员的责任认定及处理建议

1、福建聚创电气有限公司工人庄华龙安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产知识，在未取得特种作业操作证，从事高低压电气设备安装、调试、试验，且作业过程中未穿绝缘鞋、戴绝缘手套，在无人监护情况下违规带电装接低压抽屉开关测试线，导致触电死亡，应对本起事故发生负直接责任，鉴于庄华龙已死亡，建议不再追究其责任。

2、福建聚创电气有限公司总经理李清源，全面负责福建聚创电气有限公司的安全生产工作，但其安全生产管理职责履行不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；聘用不具备相应资质的特种作业人员；未组织制定本单位隐患排查治理制度，对生产作业现场的监督、检查、指导、督促不够，未能及时消除存在的事故隐患，应对本起事故负主要责任，建议由洛江区公安分局依法进行调查处理。

3、福建聚创电气有限公司厂长李伟峰，安全生产管理职责履行不到位，未能及时排查消除生产车间SFOCT-1成套综合特性测试台测存在的安全隐患；现场管理不到位，对庄华龙作业过程中未穿绝缘鞋、戴绝缘手套，在无人监护情况下违规带电装接低压抽屉开关测试线的行为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任，建议由福建聚创电气有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急管理局备案。

（二）对有关责任单位的责任认定及处理建议

福建聚创电气有限公司企业主体责任落实不到位，未按有关法律法规规定制定安全生产教育和培训计划对工人进行教育和培训，庄华龙未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；聘用不具备相应资质的从事高低压电气设备安装、调试、试验的特种作业人员，导致庄华龙无证上岗；未制定隐患排查治理制度适时开展安全隐患排查，及时排查消除生产车间SFOCT-1成套综合特性测试台测及电源线路存在的安全隐患；现场管理不到位，对庄华龙作业过程中未穿绝缘鞋、戴绝缘手套，在无人监护情况下违规带电装接低压抽屉开关测试线的行为未能及时发现并制止，对事故发生负有重要责任，建议由洛江区应急管理局依照有关规定进行处理。

九、事故防范措施建议

（一）福建聚创电气有限公司要认真汲取本起事故的深刻教训，举一反三，立即组织开展一次全面的安全生产大排查、大整治，对排查出的安全隐患应立即进行整改，并落实整改资金，明确整改期限和责任人，确保整改措施真正落到实处。认真履行企业安全生产主体责任，加强对从业人员“三级”安全教育和安全操作技能培训，特别要强化特种作业人员方面的安全教育，提高教育培训效果，确实增强从业人员安全意识和安全操作技能，严防“三违”现象，有效防范生产安全事故发生。

（二）区应急管理局务必要进一步落实分级、属地管理原则，督促各乡镇（街道）进一步落实属地监管职责，加强对本辖区企业的监督管理，强化企业主体责任落实，不断提升企业本质安全。针对事故暴露出来的问题进行反思和整改，开展安全生产事故警示教育，进一步强化执法人员技能培训，增强基层执法人员安全风险辨识能力，切实提高履职能力，有效防范生产安全事故发生。

（三）双阳街道办事处要认真汲取本起事故的深刻教训，认真贯彻落实有关安全生产法律法规，强化属地监管职责，加大对企业的巡查频次和密度，立足早发现、早制止、早报告，强化源头预防、源头治理，有效防范生产安全事故。

   同时，要开展警示教育活动，加强事故宣传，以案释法，督促引导企业按照相关法律法规和行业标准规程要求，全面落实安全生产主体责任，提升企业本质安全水平。

  附件：福建聚创电气有限公司“7·27”触电死亡事故调查组成员名单  

福建聚创电气有限公司“7·27”

                 触电死亡事故调查组

                         2021年9月9日