项目名称：

项目  概况

项目名称

项目已投资

（万元）

申请经费

（万元）

项目联系人

联系电话

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项目    负责人

姓 名

身份证号码

学 历

学 位

工作单位及部门

职务

或职称

现从事主要专业

联系电话

电子邮箱

申请  单位

单位名称

统一社会

信用代码

单位性质

法定代表人

通讯地址

邮政编码

联系电话

主营业务收入（万元）

年度研发总投入（万元）

研发投入占比

推荐单位

技术依托单位

1.运营单位主体情况(含场地设施、线下线上平台等）；

2.服务队伍建设情况（含专职管理人员、创业导师队伍等)；

3.开展创新创业服务活动情况（含教育培训、需求对接、市场推广等）;

4.服务资源建设情况（含技术依托单位、形成合作关系的中介服务机构、投融资机构等）;

5.创客入驻情况；

6.产出贡献情况（含入驻创客开展产品和技术研发、与科研机构合作开展中试熟化和应用示范，取得知识产权成果、实现利润、缴纳税收、获得融资、带动“三农”发展情况等，提供1-2个创业服务典型案例）;

7.运营主体已投入情况、收益情况。

保证上述填报内容的真实性，并保证项目立项后，补助经费统筹安排用于星创天地建设。

项目负责人：

年     月    日

已按有关规定对申请书内容进行了审核，确认情况属实，并保证项目立项后做到：

1. 本表所填数据和情况描述准确无误，愿对其真实性负责。

2. 严格遵守科技计划项目与经费管理等有关规定；

3. 督促项目负责人和本单位项目管理部门按科技局的要求报送有关报表和材料。

法定代表人：

申报单位（公章）：

年     月    日

镇（乡、街道）审核意见

经对项目承担单位知识产权状况、产学研合作及项目载体实际能力等真实情况进行现场实地考察和审核，同意推荐。

单位（公章）

年     月    日

专家评审意见

评审专家：                                  财务专家：

年     月    日

区科技局意见

单位（公章）

年     月    日

序号

附件名称

1

星创天地评估统计表

2

星创天地从业人员（专职管理人员）汇总表并附身份证及学历复印件

3

创业导师队伍汇总表并附从事专业资格证明复印件及签约证明

4

创新创业辅导、培训活动情况汇总表及创新创业活动的通知、照片、签到表等相关佐证材料

5

签约入驻创业团队和创业企业情况汇总表并附入驻协议、企业营业执照副本复印件、入驻企业填报期财务报表；

6

星创天地及服务设施证明（产权证明、租赁协议、消防验收证明、在孵企业与服务平台场地分布图、线上服务平台佐证等）

7

星创天地管理制度和准入退出等运行机制的相关文件资料

8

星创天地运营单位填报期资产负债表、利润表及星创天地运营投入明细账及相关票据

9

入驻创业企业（团队）融资情况表以及获得融资的相关证明（投资合同、投资意向书等）

10

星创天地与技术依托单位、中介服务机构（包括法律事务所、会计师事务所、咨询机构和风险投资机构等）签署的为入驻企业和团队服务的合作协议复印件

11

培育入驻企业（团队、创客）技术成果转化佐证材料、财税支持以及专利、商标等知识产权等佐证材料

星创天地的基本情况

星创天地名称（盖章）

运营单位法人代表

身份证号

联系电话

星创天地负责人

身份证号

联系电话

星创天地服务功能

指标名称

指标说明

计量单位

数   量

一、星创天地基本条件

（一）线下平台

办公总面积

平方米

1.入驻企业（团队、创客）办公面积

平方米

2.公共服务面积

平方米

自有/长期租用的示范基地土地面积或加工场地面积

亩

（二）线上平台

是否有门户网站、微信公众号等网上服务平台

□ 1.有 2.否

如有，请填写网址和名称

是否有行业动态

□ 1.有2.否

是否有产品展示

□ 1.有2.否

是否有其他服务功能

□ 1.有2.否

如有，请说明：

（三）创业服务队伍

星创天地专职管理人员数量

人

星创天地签约创业导师数量

人

（四）服务资源引进

是否引进技术依托单位

□ 1.有2.否

如有，请列出：

是否引进投融资机构等

□ 1.有2.否

如有，请列出：

二、星创天地开展服务情况

（一）开展创业教育培训

星创天地填报期开展创业教育培训，包括网络培训、技术培训、田间培训；定期开展示范现场会、专题培训会、创业活动场次，包括举办创新创业沙龙、创业大讲堂、创业训练营等创业培训活动

场次

人次

（二）举办投资洽谈活动

星创天地填报期举办投资者与创业者之间各类投资洽谈活动次数

场次

（三）技术成果转化

填报期推广新品种及建立示范面积

____项，____亩

填报期推广新技术

____项，____亩

（四）其它服务

是否有提供产品检测、商事代理、知识产权事务服务、财务管理辅导、政策咨询、法律服务、人才服务、租金减免等其它服务

□ 1.有 2.否

如有，请说明：

三、星创天地运行建设成效

（一）签约入驻企业（团队、创客）情况

签约入驻数量

个

其中：创业企业数量

个

创业团队数量

个

创客数量

人

签约入驻的企业（团队、创客）的总人数

人

其中：科技人员

人

大学生人数

人

返乡农民工人数

人

职业农民人数

人

留学归国创业人数

人

（二）填报期培育入驻企业（团队、创客）成效

填报期培育入驻企业获得高新技术企业称号的数量

个

填报期培育团队、创客成长为新注册企业的数量

个

填报期培育企业（团队、创客）在入驻期间获得有效知识产权

个

其中：发明专利数

个

软件著作权数

个

填报期培育创业企业（团队、创客）入驻期间在各级工商部门注册的商标数量

个

填报期培育企业（团队、创客）在入驻期间形成的农业技术成果数

个

填报期为入驻创业企业（团队、创客）提供产品检测的次数

次

填报期培育入驻创业企业（团队、创客）获得各类省级以上科技奖励的数量

个

（三）投融资情况

填报期为入驻企业（团队、创客）引进各类投融资的总金额

万元

其中：社会投资金额

万元

星创天地运营主体投                                                 资额

万元

银行融资金额

万元

其他（请注明：     ）

万元

（四）入驻创业企业（团队、创客）填报期获得各级财政资金支持金额

万元

（五）填报期入驻创业企业（团队、创客）发展情况

入驻创业企业（团队、创客）填报期收入总和

万元

入驻创业企业（团队、创客）填报期缴纳税收总和

万元

入驻创业企业（团队、创客）填报期利润总和

万元

四、星创天地运营主体的运营效率

（一）星创天地运营主体自身情况

星创天地运营主体总资产

万元

星创天地运营主体年收入总和

万元

星创天地运营主体年利润总和

万元

（二）填报期星创天地运营投入情况

填报期星创天地运营主体人员费用

万元

填报期星创天地运营主体场地费用

万元

填报期星创天地运营主体管理费用

万元

填报期星创天地运营主体其他费用

万元

填报期星创天地运营主体设备购置费用

万元