各镇（乡）人民政府、街道办事处，区直有关单位：

《洛江区创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 泉州市洛江区人民政府办公室

2022年3月19日    

（此件主动公开）

洛江区创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案

 

为提高我区高血压、糖尿病（以下简称“两病”）健康管理服务水平，提升群众健康保障获得感，建立健全“两病”门诊用药保障机制，根据《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案的通知》（医保办发〔2021〕26号）、《泉州市医疗保障局 泉州市卫生健康委员会关于印发创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案的通知》（泉医保〔2021〕53号）等文件精神，现结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕“服务人民、保障健康”，坚持示范带动、“三医”联动、医患互动、创新驱动，发挥示范引领作用，完善“两病”门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，持续推进我区医疗保障和慢性病健康管理高质量发展。

二、工作目标

坚持“预防为主、防治结合”“保基本、可持续”的原则，认真贯彻落实国家、省、市关于“两病”门诊用药保障工作有关要求，积极推动建立“两病”门诊用药保障工作长效机制。实现以下目标：

1.进一步完善“两病”患者健康管理机制，提升“两病”筛查率、规范化管理率，提高“两病”患者的健康教育率、知晓率和合理用药率，配齐“两病”门诊药品，确保“两病”患者用得上，降低相关并发症风险；

2.扩大“两病”用药保障覆盖面，畅通医保与卫健部门临床规范化管理信息对接，将基层医疗卫生机构实施“两病”规范化管理的参保患者全部纳入“两病”门诊用药保障待遇范围；

3.提高“两病”待遇水平，推动“两病”普通门诊用药政策范围内报销比例达50%以上，特殊门诊用药在二级及以上医院政策范围内报销比例不低于50%、在基层医疗机构不低于60%；

4.健全“两病”药品配送和使用机制，推行优先使用国家、省级组织集中采购药品，同步保障药品及时配送，保障“两病”患者治疗用药。

三、工作任务

（一）扩大“两病”用药保障覆盖人群。区医保、卫健部门要加强“两病”信息互通共享，按照属地管理原则，建立“两病”患者数据库，实行动态化管理。区医保经办机构要及时将参保居民“两病”特殊门诊办理信息抄送“两病”患者参保地所在镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心。各镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心要加强信息比对，强化与医保经办机构工作衔接，对未享受门诊慢性病待遇但已采取药物治疗的“两病”患者，主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围，确保保障人群全覆盖。医保定点民营医疗机构要积极引导“两病”患者主动向辖区镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心申请签约家庭医生服务。各镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心要加强信息比对，强化与医保经办机构工作衔接，对未享受门诊慢性病待遇但已采取药物治疗的“两病”患者，主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围，确保保障人群全覆盖。

（二）统一“两病”药品配备使用管理。区卫健部门要摸底分析区内医疗机构“两病”药品配备情况，根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，结合临床需要和“两病”专家组评估意见，科学制定“两病”药品配备指导目录，并实行动态监测、适时调整机制，规范、指导各医疗机构配药用药，保证临床用药安全。支持民营医疗机构参照“两病”药品配备指导目录采购选用药品，对接“两病”专家组技术指导，为“两病”患者提供高质量用药服务。各医保定点医疗机构要积极落实国家、省级集中带量采购政策，优先使用集采中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响“两病”药品临床使用。落实长处方政策，对病情稳定的“两病”患者可开具2个月长处方用药量，疫情防控期间可放宽处方用药量至3个月。

（三）落实“两病”患者待遇保障政策。区医保部门要认真贯彻落实市医保“两病”保障政策，对确诊高血压病（Ⅱ期、Ⅲ期）、糖尿病（1型、2型）门诊特殊病种的城乡居民医保和职工医保参保对象，在定点医疗机构就诊取消起付线和病种年度基金支付限额，特殊门诊和住院共用年度基金支付限额；对“两病”按季度支付限额规定予以取消，切实保障“两病”患者门诊用药需求；简化认定程序，将“两病”医保特殊门诊审核认定工作下沉到镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心，由副主任医师以上（含副主任医师）作出诊断后提供相关资料向医保经办机构申请办理；持续提升“两病”患者医保“一站式”经办服务水平，强化定点医疗机构门诊医保结算运行管理，确保区、镇（乡）、村三级定点医疗机构医保即时结算服务正常运行，方便群众就近购药报销，减轻“两病”患者门诊用药费用负担。

（四）推进“两病”管理“医防融合”。区卫健部门要充分发挥“三师两员”（全科医生、专科医生、乡村医生和健康管理员、人口健康助理员）签约服务团队的积极作用，推行“1+N+X”（即1个家庭医生团队+N个乡村医生+X个管理对象）的家庭医生签约服务方式，推进“两病”患者家庭医生签约率达到100%，为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务；进村入户面对面指导患者规范用药，提升“两病”患者的政策知晓率、规范化管理率和合理用药率；对用药疗效不佳、病情控制不良的“两病”患者，主动协助对接上级医院专家及提供转诊服务；加强村卫生所“两病”的诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药的需求。

（五）倡导“两病”中西医融合治疗。进一步发挥中医药在慢性病防治中的特色优势，支持中医专科医院及其他有条件的医疗机构通过开设“两病”中医专科门诊、开展中医药防治“两病”健康知识宣教等服务方式，积极以中医辨证施治理念指导健康人群预防“两病”、发挥中医药优势实现“两病”早期防治、发挥中医药在“两病”急性期治疗中的优势，推动应用中西医融合治疗方式提升“两病”患者康复治疗效果。

（六）开展“两病”用药监测评估。区医保、卫健部门要建立“两病”门诊用药安全、有效、经济评估动态监测机制，定期组织专家组指导医保定点医疗机构强化药事管理、用药服务等工作，并分别在2022年3月底、9月底前各开展一次“两病”用药监测评估，提出改进意见建议，保障临床用药的安全经济和有效性。

（七）强化“两病”用药监管。区医保部门要按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等的统计，定期分析统计和监测用药情况；要强化医保智能审核系统在“两病”用药合规性方面的应用，借助大数据手段，加强“两病”诊疗行为和费用审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为；要加强定点医疗机构和医保医师管理，定期抽查医保医师“两病”认定和诊疗服务工作，对发现的违法违规行为按照法律法规和医保定点协议及时处理，坚决打击将未患病人员纳入“两病”、倒卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。区医保、卫健、市场监管等部门要联合加强“两病”用药合法合规性监管，充分运用监督举报、智能监控、信用管理等措施，强化信息互通，开展联合行动，严厉打击“两病”用药流通和使用环节各类违法违规行为，为“两病”门诊用药保障工作顺利开展创造良好条件、提供有力保障。

四、工作要求

（一）加强组织领导。成立由区政府分管领导任组长，各有关单位负责人为成员的“两病”门诊用药保障示范城市创建工作领导小组并下设办公室（附件1），统筹协调“两病”门诊用药保障专项行动各项工作。组建“两病”专家指导组（附件2），为“两病”门诊用药保障工作提供专业评估和技术指导。各相关单位要充分认识开展“两病”门诊用药保障是保健康、惠民生的重要举措，切实加强组织领导，对照创建任务要求，细化工作措施，强化工作衔接，跟进工作进展，全力推进“两病”门诊用药保障专项行动各项工作。

（二）明确责任分工。区医保分局要积极会同相关部门做好“两病”参保患者门诊用药保障工作，强化医保经办服务，密切跟踪工作进展。区卫健局要做好“两病”参保患者的健康管理，进一步健全完善“两病”用药指南，督促规范诊疗行为，确保药品合理使用。区财政局要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。区市场监管局要负责做好“两病”药品流通、配送等环节的监督管理，加强药品质量管理，确保用药安全。各镇（乡）、街道要强化属地责任意识，积极组织镇（乡）村力量进村入户宣传“两病”门诊用药保障政策，发动辖区群众主动配合“两病”筛查和健康管理，协助做好“两病”门诊用药保障政策对接工作。

（三）强化工作衔接。区医保、卫健部门要加强“两病”门诊用药保障工作协调联动，有序对接做好信息流转、纳入管理、待遇保障等各环节工作，确保“两病”患者待遇保障不重不漏、应享尽享。同时，各相关单位要高度重视信息安全工作，严格“两病”信息流转和使用管理，切实做好“两病”患者隐私保护。

（四）深化宣传引导。各相关单位要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，运用通俗易懂的宣传语言，在开展“两病”防治健康教育的同时，深入宣传“两病”门诊用药保障机制，让广大群众充分了解“两病”用药保障政策精神，提高群众政策知晓度和参与度，合理引导预期，确保“两病”门诊用药保障示范城市创建工作扎实推进、取得实效。

 附件：1.洛江区创建“两病”门诊用药保障示范城市工作领导小组

          2.洛江区“两病”门诊用药保障专家指导组

3.洛江区创建“两病”门诊用药保障示范城市工作任务分解表

？附件1

洛江区创建“两病”门诊用药保障

专项行动示范城市工作领导小组

 

为进一步明确工作任务，强化工作落实，经研究，决定成立洛江区创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市领导小组，成员如下：

组  长：杜仁义  区政府副区长

副组长：陈体明  区卫健局局长

        何明辉  区医保分局局长

成  员：曾素红  区卫健局副局长

林江水  区市场监管局党组成员

杨挽蓉  区医保分局副局长

杨儒艺  区会计核算中心主任

饶开乐  区疾控中心主任

黄珍珠  区医保中心负责人

郭露萍  万安街道党工委秘书

洪伟生  双阳街道党工委秘书

朱佳莹  河市镇人民政府副镇长

庄新剧  马甲镇人民政府二级主任科员

李  豪  罗溪镇人民政府副镇长

庄培德  虹山乡人民政府副乡长

曾华南  区妇幼保健所所长

刘远颂  万安社区卫生服务中心主任

江进巧  双阳社区卫生服务中心主任

赖  加  河市卫生院院长

吴海云  洛江区医院院长

苏俊闽  罗溪卫生院院长

            王良通  虹山医院院长

领导小组主要工作职责:研究制定创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作规划、方案和措施；组织相关单位积极开展创建工作；协调解决存在的困难和重大问题；督促落实各项工作措施。

领导小组下设办公室，挂靠区医保分局，负责领导小组日常工作事务。办公室主任由何明辉同志兼任，副主任由杨挽蓉、黄珍珠同志兼任，成员由各成员单位抽调组成。

以上成员如因工作或职务变动不再担任成员的，由接任者履行成员职责，不再另行发文。  

 

  

附件2

洛江区“两病”门诊用药保障专家指导组

 

组  长：吴海云  洛江区医院院长

副组长：吴曙东  区卫健局医政股负责人

潘培玉  区医保分局业务股负责人

成  员: 王  敏  泉州市第一医院心内科主治医师

彭雪峰  泉州市第一医院内分泌科主治医师

吴晓明  洛江区医院临床药师

郑海英  万安社区卫生服务中心主治医师

赖团结  区妇幼保健所医务科科长

江进巧  双阳社区卫生服务中心主任

赖  加  河市卫生院院长

黄进发  罗溪卫生院副院长

彭华水  虹山医院院长助理

专家组职责：协助开展“两病”诊断质量及门诊用药安全、有效及经济性评估，及时提出改进意见建议；指导基层医疗机构根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，结合临床需要配齐和规范使用“两病”门诊用药保障范围内的药品。

 

 附件3

洛江区创建“两病”门诊用药保障示范城市工作任务分解表

 

序号	工作内容	计划完成时间	牵头部门	责任单位（科室）
1	制定“两病”门诊用药保障示范城市创建方案	2022年3月中旬前	区医保分局 区卫健局	区医保分中心 区卫健局医政股
2	制定区内医疗机构“两病”药品配备指导目录	2022年3月底前	区卫健局 区医保分局	区卫健局医政股 区医保分局业务股
3	“两病”门诊用药保障政策宣传培训	长期开展	区医保分局 区卫健局 各镇（乡）人民政府、街道办事处	区医保分中心 区卫健局医政股 各乡镇(街道)卫健办、医保办 区各定点医疗机构
4	做好“两病”信息对接共享共用，按照属地管理原则，医保待遇享受人员信息库与规范化管理人员信息库对接共享，及时动态更新人员信息，确保“两病”患者及时享受待遇	长期开展	区医保分局 区卫健局	区医保分中心 各镇（乡）卫生院、 社区卫生服务中心
5	定期组织专家组指导基层医疗机构开展“两病”诊断、用药工作，开展“两病”门诊用药安全、有效及经济性评估	每季度至少一次，2022年3月、9月各开展一次用药监测评估	区医保分局 区卫健局	区医保分中心 区卫健局医政股
6	组织实施“两病”患者综合性医防服务，落实健康管理，指导患者规范用药	长期开展	区卫健局	各镇（乡）卫生院、 社区卫生服务中心
7	建立“两病”患者工作台账，做好门诊用药保障数据信息统计分析及报送工作	按月统计分析，长期开展	区医保分局 区卫健局	区医保分中心 区各定点医疗机构
8	开展“两病”诊疗服务、药品及医保基金使用情况部门联合稽查	每季度至少一次，长期开展	区医保分局 区卫健局 区市场监管局	区医保分中心 区卫健局医政股 区市场监管局药监股
9	开展“两病”特殊门诊办理、门诊用药及医保结算等工作执行情况指导检查	每季度至少一次，长期开展	区医保分局 区卫健局	区医保分中心